Vitamine B9: folates, acide folique, mutation MTHFR et précautions

« Vitamine B9 » désigne une famille de molécules. Les folates sont les formes naturellement présentes dans les aliments. L'acide folique est la forme synthétique ajoutée aux aliments enrichis et à la plupart des compléments. Le 5-MTHF, ou méthylfolate, est une autre forme vendue en complément. Les confondre, c'est risquer de mal lire une étiquette ou de cumuler deux produits sans s'en rendre compte.

Les folates alimentaires se trouvent dans les légumes à feuilles vertes, les légumineuses, certains fruits, les fruits à coque et le foie. L'acide folique est plus stable et mieux absorbé: pris avec un repas, environ 85% en est disponible pour l'organisme selon les NIH américains.

Le 5-MTHF est présenté comme une forme "déjà active". Sa biodisponibilité est au moins équivalente à celle de l'acide folique, et il peut être utile chez certaines personnes. Mais les recommandations de prévention des malformations du tube neural reposent sur l'acide folique, et le facteur de conversion du 5-MTHF en équivalents folates alimentaires n'a pas été formellement établi.

C'est un sujet de plus en plus recherché, souvent présenté de façon trompeuse par le marketing de certains compléments. Le gène MTHFR code une enzyme impliquée dans le métabolisme des folates et de l'homocystéine. Une variante fréquente (C677T) réduit l'activité de cette enzyme et peut légèrement augmenter le taux d'homocystéine sanguin chez les porteurs.

Le problème est la façon dont cette information est exploitée commercialement. Des analyses d'experts, notamment une synthèse publiée par le collège australien des médecins généralistes, concluent qu'il existe très peu d'indications cliniques validées pour tester systématiquement cette mutation, et que ce test n'est pas recommandé comme dépistage non spécifique dans la population générale asymptomatique. Ces variantes ont été faiblement associées à de multiples conditions (autisme, troubles cardiaques, issues de grossesse défavorables) dans des études dont les résultats varient beaucoup selon les populations étudiées, ce qui ne permet pas d'en faire un outil de prédiction fiable.

L'Anses cite les légumineuses (lentilles, pois chiches), les légumes à feuilles vertes (épinards, brocolis, choux de Bruxelles, salade) et le foie parmi les sources principales. La teneur réelle varie avec l'aliment, la portion et la préparation; la cuisson et la transformation peuvent la réduire.

Ajouter régulièrement une légumineuse, un légume vert ou une salade, et varier les sources au fil de la semaine, aide à couvrir les besoins. Cette démarche ne remplace pas une supplémentation recommandée dans une situation précise, comme un projet de grossesse.

De nombreux pays (États-Unis, Canada, et bien d'autres) enrichissent obligatoirement certaines farines en acide folique depuis la fin des années 1990, précisément pour réduire les malformations du tube neural à l'échelle de toute une population, y compris chez les femmes dont la grossesse n'était pas planifiée. Le Royaume-Uni a annoncé en 2021 une fortification obligatoire similaire des farines non complètes (250 µg d'acide folique pour 100 g de farine), avec une mise en application prévue fin 2026 et une réduction attendue de l'ordre de 20% des cas de malformations du tube neural dans le pays.

Les comparaisons entre pays avec et sans fortification obligatoire montrent une réduction pouvant atteindre environ la moitié du risque de malformations du tube neural dans les pays fortifiés. C'est l'un des exemples les mieux documentés d'une mesure de santé publique nutritionnelle à large échelle avec un effet mesurable, ce qui contraste avec beaucoup d'allégations moins solides sur d'autres vitamines.

L'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) fixe pour l'adulte une référence de 330 µg d'équivalents folates alimentaires (EFA ou DFE) par jour, 600 µg pendant la grossesse et 500 µg pendant l'allaitement. Ce sont des besoins de population, pas des doses de comprimé.

L'unité "équivalent folates alimentaires" tient compte de la meilleure absorption de l'acide folique par rapport aux folates des aliments. Une étiquette peut indiquer des µg d'acide folique, des µg de folates ou des µg d'équivalents: vérifiez l'unité avant d'additionner.

Le tube neural de l'embryon se ferme dans les premières semaines, souvent avant que la grossesse soit connue. L'Anses souligne que la B9 doit être présente en quantité suffisante dès le premier jour de grossesse, qu'elle soit programmée ou non.

Aux États-Unis, les autorités recommandent à toute femme susceptible d'être enceinte 400 µg d'acide folique par jour, en plus des folates de l'alimentation. Le groupe d'experts USPSTF conseille 400 à 800 µg par jour, à commencer au moins un mois avant la conception et à poursuivre pendant les deux à trois premiers mois. Des doses plus élevées sont proposées par les spécialistes aux femmes ayant déjà eu un enfant atteint d'une malformation du tube neural.

Avant d'acheter, notez la forme exacte (acide folique ou 5-MTHF), la quantité par unité et la dose journalière indiquée. Cherchez ensuite les autres sources: multivitamine, complément "énergie" ou "cheveux", produit prénatal, aliment enrichi. L'erreur la plus fréquente est de cumuler plusieurs étiquettes sans faire le total.

L'EFSA a fixé en 2023 une limite supérieure de 1 000 µg par jour pour l'ensemble de l'acide folique et des sels de 5-MTHF autorisés, chez l'adulte, y compris pendant la grossesse et l'allaitement. Cette limite ne concerne pas les folates naturels des aliments. Une dose plus élevée peut faire partie d'un traitement prescrit: dans ce cas, ne la comparez pas à un complément et ne la modifiez pas sans le prescripteur.

Une carence en folates peut provoquer une anémie dite mégaloblastique, avec fatigue, maux de tête, vertiges, essoufflement et pâleur. Mais ces symptômes ont bien d'autres causes: ils justifient un bilan, pas une automédication.

La limite de l'EFSA repose sur un risque précis: chez une personne carencée en vitamine B12, de fortes doses d'acide folique peuvent corriger l'anémie tout en laissant progresser les atteintes neurologiques. Un complément de B9 ne doit donc pas masquer une carence en B12 non diagnostiquée: voir l'article B12: analyses, supplémentation et risques.

Certains médicaments interagissent avec les folates:

• Méthotrexate: c'est un antagoniste des folates. En cancérologie, un complément peut interférer avec le traitement; dans la polyarthrite ou le psoriasis, un supplément est parfois prescrit pour réduire les effets digestifs. Ne décidez jamais seul.
• Antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, valproate): ils peuvent abaisser le taux de folates, et un complément peut modifier leur concentration sanguine.

1. 01Précisez la question: alimentation, carence suspectée, grossesse, prévention générale ou résultat d'un test génétique MTHFR.
2. 02Faites l'inventaire de tous vos compléments et aliments enrichis.
3. 03Relevez la forme et l'unité: folates, acide folique, 5-MTHF, µg ou mg.
4. 04Comparez le total des formes synthétiques à la limite de 1 000 µg et à toute prescription.
5. 05Demandez conseil en cas de grossesse, de traitement, de maladie chronique ou de résultat génétique à interpréter.